事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
经调查认定，新疆华豹建材有限公司“5·11”一般车辆伤害事故是一起因企业安全管理缺失，安全教育培训不到位，肇事司机未严格执行安全操作规程，在操作证过期的情况下仍驾驶铲车，违章冒险作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
1.肇事司机李某财，男，系新疆华豹建材有限公司的装载机司机，事发时驾驶车辆识别代号为的VLGL953FJA0600359中型轮式装载机（铲车）。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.华豹建材商砼站施工现场共7人，公司法定代表人和实际控制人不是同一人，现场配备管理人员1人，协助实际控制人负责现场全面工作。
2.主要负责人、安全生产管理人员均未取得安全资格证书，未与职工签订劳务用工合同，未组织开展三级安全教育培训，未制定工程机械车辆安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案。
3.华豹建材安全监督管理不到位，未检查人员操作资格证书情况，未对涉事铲车进行检修，事发时该铲车倒车蜂鸣器、左侧倒车镜、反光标识、车牌等缺失。
（三）事故发生经过
（四）事故现场、车辆情况
1.事故现场情况
经现场勘察，事故发生在新疆华豹建材有限公司商砼站门口东南125°方位8.8m处，商砼站门前一条东西向砂土道路，道路南方为空地。事故现场停有一台轮胎式装载机，机头朝东南125°方位，尾部朝西北325°方位。死亡人员位于车辆右后轮胎前方，身体呈直线仰躺，右半身翘起，左半身压在轮胎底部，上半身在车身轮廓外露出，头部朝向右后轮方向，右手贴着腰腹，左手伸直与身体成90°。
2.事故车辆情况
涉事车辆为山东临工工程机械有限公司制造的轮胎式装载机（铲车），车辆型号为LG953FN,车辆识别代码为VLGL953FJA0600359，外廓尺寸为7794*3024*3423/mm，轴距2920mm，轮距2250mm，转向角度35°，轮胎1480mm，整车质量16600kg，最高设计时速为38km/h。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者：田某强，男，63岁，汉族，生前系华豹建材商混站工人。
事故造成直接经济损失120万元。
图1事故现场勘察平面图
图2事故现场图
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故接报及响应情况
10时29分许，肇事司机李某财向华豹建材现场管理人员罗某勇汇报事故情况；10时32分许，李某财向华豹建材实际负责人王某花汇报事故情况；10时50分许，托里县百福升农牧发展有限公司会计郑某永在农村产业融合示范园区巡查时，看到有人受伤；11时04分，郑某永通过电话向华豹建材罗某勇询问事故情况；11时34分，郑某永通过电话向新疆昌昊建筑有限公司经理李某峰报告事故情况（袁某忠与李某峰在一起）；11时40分许，袁某忠通过电话向新疆元创集团有限公司董事长王某涛报告事故情况；12时30分许，王某涛通过电话向托里县农业农村局局长秦某峰报告事故情况；13时28分许，秦某峰向托里县应急管理局电话报告事故信息。
（二）事故现场应急处置情况
10时25分许，从商砼站内往外行走的李某平发现田某强躺在铲车底部，急忙对铲车司机李某财大喊，李某财听到喊声后立即停车；10时26分许，李某平赶到铲车旁与李某财将伤者田某强从铲车右后轮前部搬出；10时27分许，李某财拨打120电话急救电话；10时29分许，李某财向华豹建材罗某勇汇报事故情况，罗某勇立即开车赶往事故地点；10时50分许，托里县牧业园区勤杂工李某驾驶轻卡车路过主动靠前帮忙，与李某财、李某平将伤者田某强抬至轻卡后赶往托里县人民医院，在行驶1公里左右与赶来的罗某勇相遇，随后将伤者田某强转移到罗某勇的车内；11时许，行驶至S221线与G335交叉口时，与120急救车汇合，将伤者田某强转移至急救车；11时10分许，到达托里县人民医院进行抢救；11时33分许，经医院抢救无效宣布死亡。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，现场作业人员立即组织开展救治，并立即拨打120急救电话，将田某强送至托里县人民医院抢救，11时33分许，经医院抢救无效宣布死亡。华豹建材第一时间联系了死者家属，家属一行4人于5月12日赶到托里县；5月16日，华豹建材与死者家属签订《死亡赔偿协议书》，赔偿死者家属工亡补助金、丧葬补助费、供养亲属抚恤费等各项费用共计120万元；5月16日下午，死者家属在奎屯殡仪馆办理了火化，事故善后工作处理完毕。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，华豹建材现场人员第一时间救援伤者，并拨打120急救电话将伤者送往医院。经评估，本次应急处置工作有力有序有效，在救援过程中未发生次生事故，未引发社会不稳定事件，应急处置工作及时有效。
三、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因分析
1.肇事司机李某财安全意识淡薄，忽视作业安全，未严格执行工程机械车辆安全操作规程，在操作证过期的情况下违章冒险作业，倒车过程中未仔细观察周围情况，将田某强撞倒挤压致死是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.华豹建材未严格履行安全生产主体责任，未制定全员安全生产责任制，未对员工进行定岗、定责，未制定工程机械车辆操作规程，对员工日常安全管理不严，主要负责人与安全生产管理人员均未取得安全资格证书。
2.安全管理人员对现场管理不到位，未定期组织开展安全隐患排查，未及时整治事故铲车存在的隐患问题，未及时纠正和制止“三违”行为。
3.安全教育培训不到位，未组织员工开展“三级”培训教育，对特种设备作业操作人员未开展安全教育培训，对员工的日常培训教育流于形式，仅用口头提醒。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故为一起一般生产安全责任事故，华豹建材负事故主体责任。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议司法机关依法追究刑事责任人员
1.李某财，男，华豹建材肇事铲车司机。作为铲车司机，在操作证过期的情况下冒险违章作业，忽视作业安全，未按操作规范安全驾驶，在倒车过程中未仔细观察周围情况，将田某强撞倒挤压致死，对事故负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第二百三十三条的规定，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
2.王某花，女，华豹建材实际负责人，负责华豹建材全面工作。作为华豹建材主要责任人，未认真履行安全生产工作职责，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未有效督促、检查现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，建议对其处上一年年年收入40%的罚款，计叁万柒仟捌佰叁拾柒元整（¥37837元）。
3.姜某，女，华豹建材法定代表人，对华豹建材的安全生产工作全面负责。未根据企业实际组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未组织员工开展“三级”培训教育，未对本单位的安全生产工作进行督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，建议对其处上一年年年收入40%的罚款，计壹万玖仟捌佰贰拾元整（¥19820元）。
4.罗某勇，男，华豹建材现场管理人员，负责华豹建材商砼站安全管理工作。未制定企业安全生产规章制度、操作规程，未组织员工开展安全生产教育和培训，未及时排查整治生产安全事故隐患，未及时制止员工“三违”行为，对员工日常安全管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（五）（六）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款的规定，建议对其处上一年年收入30%的罚款，计贰万陆仟玖佰叁拾壹元整（¥26931元）。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
新疆华豹建材有限公司，作为商砼站的施工单位，对其施工现场安全生产全面负责。未组织作业人员开展安全教育培训，未制定并落实安全生产规章制度、操作规程，未对工程机械车辆进行检修维护，现场安全管理混乱，未定期组织开展安全隐患排查，未及时制止和纠正现场“三违”行为，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十六条、第四十一条、第四十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款、《生产全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定，建议对新疆华豹建材有限公司处伍拾万元整的罚款（¥500000元）。
五、事故主要教训
（一）企业安全管理体系缺失
一是华豹建材安全管理人员均未取得安全资格证书，安全管理能力严重不足，对安全生产知识与要求缺乏基本认知，对自身安全职责掌握不清，导致企业安全管理陷入失管状态。二是未建立健全安全生产规章制度，装载机安全操作规程、安全风险分析研判和隐患排查治理等核心制度缺失，使得生产作业缺乏明确的规范与应急指引。三是未建立事故应急响应体系，事故发生后信息传递不畅，企业主要责任人未及时向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故。
（二）企业本质安全水平较低
一是华豹建材未组织开展三级安全教育培训，作业人员安全意识淡薄，铲车司机缺乏安全操作意识，工作人员自身安全防范意识不强，对作业风险缺乏基本认知与应对能力。二是华豹建材对作业人员资质审核严重把关不严，未发现铲车司机操作证未在有效期的问题，人员资质管理处于真空状态。三是设备安全管理处于低水平，对涉事铲车倒车蜂鸣器、左侧倒车镜、反光标识、车牌等安全设施缺失问题未进行排查整改，未对铲车进行定期检修，设备维护保养机制失效。
（三）行业部门监督检查不到位
一是行业主管部门对企业主要负责人和安全管理人员的安全资格证书审查不到位，未及时发现并督促企业主要负责人和安全管理人员持证上岗。二是未针对商砼站等重点场所的工程机械车辆开展专项安全检查，未能提前识别和管控铲车作业过程中的倒车视野不良、警报装置缺失等风险。三是未有效督促企业落实安全生产主体责任，对企业在安全教育培训、设备安全管理、制度建设等方面存在的突出问题失察，日常监管工作未能深入企业作业现场，导致企业长期存在设备安全设施缺失、人员无证作业等问题。
六、事故整改及防范措施
（一）健全安全管理体系，压实企业安全生产主体责任。
一是要求企业主要负责人和安全生产管理人员限期取得相应安全资格证书，加强对安全生产法律法规和管理知识的学习，提升安全管理能力。二是立即制定并完善工程机械车辆安全操作规程、风险研判与隐患排查治理等各项规章制度，明确各岗位安全职责和作业流程，确保生产经营活动有章可循。三是完善应急管理与事故报告机制，结合企业自身实际情况，制定科学合理的生产安全事故应急救援预案，定期组织应急演练，检验预案的可行性和有效性，提高企业应对突发事故的能力。
（二）加大安全管理力度，提升作业安全水平。
一是企业要全面开展三级安全教育培训，建立健全培训档案，确保全体员工熟悉本岗位安全操作规程，清楚现场作业各项安全风险，掌握安全防范技能和应急处置方法。二是严格执行特殊作业人员持证上岗制度，立即对铲车司机等特殊作业人员进行资质核查，严禁无证人员上岗作业，同时加强对作业人员的日常安全考核和管理。三是建立设备定期检修和维护保养制度，制定详细的检修计划，明确检修内容和周期，对所有生产设备开展全面安全检查，重点检查铲车等特种设备的安全设施配备情况，及时修复或更换倒车蜂鸣器、倒车镜、反光标识等缺失部件，确保设备始终处于安全运行状态。
（三）强化日常安全检查力度，落实行业部门监管责任。
一是要加大对企业关键岗位人员资质的检查力度，定期对企业主要负责人和安全管理人员的安全资格证书持有情况进行核查，对无证上岗行为依法严肃查处。二是要进一步强化对企业安全生产主体责任落实情况的监督检查，采取“四不两直”等方式深入企业生产现场，重点检查企业安全教育培训、设备安全管理、制度执行等方面存在的问题，建立隐患排查治理台账，实行闭环管理，确保隐患及时整改到位。三是要加强安全生产宣传教育，通过举办培训班、发放宣传资料、开展应急演练等方式，广泛宣传安全生产法律法规和知识，提高企业和从业人员的安全意识和法治观念。
（四）建议在全县范围开展工程机械车辆专项整治与风险防控工作。针对商砼站、建筑工地等重点场所的工程机械车辆开展专项整治行动，全面排查工程机械车辆存在的安全隐患，重点整治安全设施缺失、人员无证作业、违章操作等问题，严厉打击各类违法违规行为。
编辑：周程
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