日前，遂溪县应急管理局公布《遂溪县洋青镇古村西村“11•11”一般机械伤害事故调查报告》。
事故调查报告全文如下：
遂溪县洋青镇古村西村“11•11”
一般机械伤害事故调查报告
1.涉事联合收割机情况
2.涉事联合收割机驾驶证情况
3.涉事联合收割机的经营收费情况
事发前徐**驾驶联合收割机收割徐*家0.8亩的水稻，未与徐*签订相关协议，双方仅口头议定价格，按照每亩100元收取稻谷收割费用；11月11日事发后徐*妻子已支付80元现金给徐**。
4.事故有关人员基本情况
（1）徐**，男，汉族，62岁，溪县洋青镇古村西村人，平时在家务农，农忙时节根据客户需要操作机械有偿收割水稻和打园（用机械整理田园地）；从2017年6月开始，从事稻谷有偿收割作业至今,一直未取得联合收割机驾驶证。
（2）徐*，男，遂溪县洋青镇古村西村人，涉事收割作业稻田的田主，已完成收割、稻谷已从收割机卸完和装袋；事发时，正在和妻子及大嫂绑扎袋口。
（4）徐*，男，汉族，遂溪县洋青镇古村西村农户，到田间与徐**商量收割自家水稻事宜。
（5）郑**，女，死者，汉族，76岁，务农，育有五个女儿（均已婚），二个儿子（大儿子已婚，小儿子未婚），遂溪县洋青镇古村西村人。事发当时正在收割机尾部掏取散落在履带隔板上集层的稻谷。
5.现场勘查情况
根据事故调查组和专家组现场勘查，现场情况如下：
（1）事故地点。
事故地点位于遂溪县洋青镇古村西村西南方的连片水稻田，事发位置在连片水稻田中间居间土路（田埂）东侧、徐*稻田西侧的稻田间，往居间路（田埂）南向180米的位置，与死者郑**住所的直线距离为600米，与东边田埂（水渠边）的距离为110米。
（2）事故现场。
涉事收割机暂停位置基本与田埂平行，靠在田埂（居间路）边的收割完的稻田里，车头向南，机器尾部遗留着死者拾稻子时携带的编织袋、草帽。
（3）机械伤害情况分析。
收割机尾部外围设置有钢管安全护栏（安全杠），安全杠上留有倒“h”型钢结构件，直杆为钢管、折杆为方钢（管），均呈割断后未处理的敞口锐齿状。集层稻谷的隔层板位置、安全护栏（杠）及突出方钢锐件。《遂溪县人民医院死亡记录》死亡诊断记录表明：郑**的骨盆、肋骨、胸骨、双锁骨骨折，膀胱破裂，腰椎体滑脱，双下肺及多处挫伤，伤害均在大腿以上部位，大腿以下腿部、双脚未诊断处出伤情，与倒车撞击伤害方式吻合。车辆碾压一般会导致伤者粉碎性骨折，医院诊断郑**没有此类症状。据此，专家组判定，郑**遭受的伤害方式是撞击而非碾压。
综合郑**受伤部位、伤害性质及收割机尾部结构部件情况，分析造成机械伤害事故的具体情况是：当驾驶员离开机器后，郑**为避免现场人员察觉，有意识的避开现场人员视线行近至收割机尾部，身体贴近安全杠，前胸靠着方管探身和伸手去掏取隔板上的稻谷，因年老驼背，反应迟钝，动作缓慢，在收割机启动后不能迅速脱离机身，倒车时，与钢护栏、钢枝接触的身体部位被撞击至重伤。
6.部门监管情况
（1）洋青镇古村西村委会。掌握今年本村委会联合收割机种类和数量（全村联合收割机共3台，其中徐**有2台，徐**有1台），稻谷收割时节通过村喇叭强调稻谷收割机操作员必须安全驾驶，注意行人，并通过口头方式教育收割机操作员注意安全事项。但未查验、掌握本村委会联合收割机证书、牌照及有关操作证件等相关情况，并及时将本辖区内收割机操作员无证驾驶等违法行为向上级部门汇报，未及时发现和制止徐**无证操作收割机行为。
（2）洋青镇人民政府。今年以来，洋青镇人民政府多次召开综合安全生产会议，也在春耕时节、稻谷收割、重要节假日时节等不同时段召开安全生产会议，强调农业农村领域的安全生产监督管理工作。11月6日晚，镇政府联合多部门在辖区内开展拖拉机、收割机安全作业执法检查。但镇政府对农机作业安全监管工作重视不足，未及时掌握辖区农业机械证书、牌照及有关操作证件等情况，开展辖区农机作业安全检查巡查工作频次较少，对古村西村联合收割机作业情况管理不到位。
二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
(二)事故救援及报告情况
徐**听到徐*喊叫声后立刻熄火停车查看，发现郑**被后退的收割机撞倒在地，弯着腰侧躺在收割机尾部，身子没有被压到，身上粘着泥巴没有明显血迹。徐*、徐*过来和徐**一起将郑**抬出放在田埂上，此时郑**已经不能坐立，只能躺着，脸色苍白，意识尚清醒。12时22分，在场的徐*拨打120急救电话并告知郑**家人。徐*、徐*和徐**三人合力将郑**抱上徐*的三轮车上，开往本村大路边，等待救护车到来。大约半个小时后，洋青卫生院救护车到达大路边，在郑**老公徐**和徐**妻子梁**陪同下，将郑**送往遂溪县人民医院救治，11月14日经抢救无效，于14日11时05分死亡。
21时38分，徐**拨打110报警，洋青派出所接警后向洋青镇政府报告。22时左右，洋青派出所民警和洋青镇工作人员到达事故现场，对徐**进行初步调查询问。洋青派出所在11月12日上午通知遂溪县农业农村局和县应急管理局，县农业农村局随即开展农机事故调查。接报后县公安局、洋青镇政府、县农业农村局、县应急管理局等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。
（三）善后处置情况
（四）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及洋青镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失25.6万元。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
徐**疏忽大意，安全操作意识不强，倒车时未按操作规程要求确认收割机周围安全，不能及时发现操作机后面的郑**并劝离，操作技术不够熟练，动作粗鲁急促，是导致事故发生的直接原因。
郑**缺乏安全常识，为免遭驱赶并巧取收割机上的稻谷，冒险行至收割机尾部掏取散落在履带隔板上集层的稻谷；因年老驼背，反应迟钝，动作缓慢，收割机启动后不能迅速脱离机身，倒车即被撞到，是导致事故发生的另一个直接原因。
（二）间接原因
1.徐**超期未对收割机进行安全检验，未能提供收割机维修、保养记录，违法操作联合收割机进行收割作业，暂停作业时不设置安全警戒线，隐患排除不及时，作业现场管理不到位。
2.郑**安全意识淡薄，未经许可在现场作业人员视线盲区内，冒险进入作业区域捡拾稻穗。
3.遂溪县洋青镇人民政府、古村西村委会属地管理责任落实不到位、履职不够，在相关农机监管职权下放镇街后没有开展全覆盖安全生产监督检查，开展辖区内农机作业安全检查巡查不到位，未有效督促、指导农机作业人员落实农机安全责任。
（三）事故性质
经调查认定，遂溪县洋青镇古村西村“11•11”一般机械伤害事故是一起作业人员违反联合收割机操作规程，作业现场安全管理不到位，驾驶员无证驾驶，未取得行业主管部门有效监管而引起生产安全责任事故。
五、事故主要教训
（一）违法操作，自身安全意识淡薄。稻谷收割机驾驶人员未经专业安全教育培训并取得准驾收割机操作证，即上岗作业，操作安全意识薄弱，未严格确认收割机周围安全后方启动收割机，违法违章操作，作业现场安全管理不到位，自身安全意识极其缺乏。
（二）安全监管不到位。洋青镇政府和洋青镇古村西村委会属地管理责任履行不到位。洋青镇政府和古村西村委会没有认真组织开展全覆盖安全生产监督检查，开展辖区内农机作业安全检查不到位，未有效督促、指导农机作业人员落实农机安全责任，农机作业人员业务素质亟待提高。县农业农村部门未严格落实“三个必须”责任。对职权下放的农业机械监管执法工作指导、监管履职不到位，安全监管存在漏洞、盲区。
遂溪县洋青镇古村西村“11•11”一般机械伤害事故调查组
遂溪县安全生产委员会办公室（代章）
编辑：丁岩旻 审核：沈云敏
24小时新闻热线：(852)66431220
出品：中国工程报业传媒集团
中国基建报
新浪微博｜中国基建报
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.