嘉兴市应急管理局近日公布《嘉兴南湖“6·29”较大道路交通事故调查报告》。
经调查认定，嘉兴南湖“6·29”较大道路交通事故是一起因混凝土搅拌运输车驾驶员杨庆军通宵作业，在身体瞌睡状态下仍继续上路行驶，通过交叉路口时未注意观察、未采取措施，碰撞前方正常等候交通信号灯通行的车辆，造成的生产安全责任事故。
装载工人的小客车被撞翻4死4伤
肇事的浙FV0689混凝土搅拌运输车事发时车辆空载，未超重，经鉴定事发时行驶速度为58.71～61.71km/h，未超速（事发路段限速80km/h）。肇事司机杨庆军，准驾车型为A2，驾驶证状态正常，未取得《浙江省散装水泥 预拌混凝土 预拌砂浆专用车辆驾驶员业务技能和安全知识培训合格证》。
事故中共有1辆小型普通客车和3辆小型轿车被撞，其中伤亡人员均为小型普通客车乘员，均为嘉兴蓉欣装饰材料有限公司的工人。
肇事司机身体瞌睡仍继续上路行驶
事故调查报告指出，该事故直接原因为：肇事司机杨庆军驾驶浙FV0689混凝土搅拌运输车通宵作业，持续装卸、运输预拌混凝土近17个小时，在疲劳犯困身体瞌睡的状态下仍继续上路行驶，未注意观察、未采取措施，碰撞正常等候通行的车辆，酿成多人伤亡及多车损坏的严重后果。
此外，建议由南湖区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对嘉兴市鑫路运输有限公司实施行政处罚。对于在事故调查过程中发现的地方政府和有关部门，以及公职人员在履职方面存在的问题，由属地纪委监委及有关部门依规依纪依法作出处理。
技防人防措施层层失守
事故调查报告总结了事故主要教训。
一是对高风险岗位人员不安全行为失管。混凝土搅拌运输车属于重型货车，又可以出入城市道路，具有行驶时间长、劳动强度大、连续作业的特点，其固有安全风险较大，同时行车安全又高度依赖驾驶员的劳动习惯、行为习惯、主观意志和精神状态。本起事故中，既有肇事司机逐利意愿较强，盲目自信、漠视个人和社会安全的原因，也有混凝土运输行业对驾驶员安全知识、安全技能和安全意识在内的安全素养培训不足，日常管理中对驾驶员的身心和家庭状况、行为习惯关心关注不够的问题。
二是对高风险车辆动态监控等技防手段失灵。肇事的混凝土搅拌运输车出厂自带了卫星定位系统，事故企业又额外购买了道路运输车辆动态监控社会化服务，但企业既不重视，也不会运用此类数字化技防手段；相关部门组建了基于互联网的车辆安全共治数字化平台，但在运行质量及效果评估上缺乏有效的机制，未能发挥其应有的作用。事故中这些数字化技防手段及其配套的人防措施层层失守，在操作层面存在走样变形的形式主义问题。
三是做好安全生产工作的内生动力不足，责任虚化。事故单位作为运输企业，企业相关负责人安全生产意识淡薄，管理知识匮乏，管理方式粗放简陋，对安全生产工作满足于墙上有制度、台账有签字、手里有证书，安全生产责任制形同虚设。散装水泥主管部门在推动预拌混凝土行业安全生产齐抓共管和重大安全风险联防联控工作上存在脱节，相关行业主管部门对道路运输领域派生出的新问题、新状况“认不清、想不到、不会管”，属地政府监管力量和能力不足，“不知道查什么，不知道怎么查”的问题客观存在。