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作者：清华大学附属北京清华长庚医院心血管中心 谢颖 张萍
近日，第72届ACC 2023会议在美国召开，本次会议发布了BETTER CARE-HF研究（电子医疗工具加强指南推荐的心衰治疗应用：一项比较两种临床决策支持工具的实用、随机分组研究）结果，显示临床决策支持（Clinical Decision Support, CDS）工具可有效改善HFrEF患者MRA处方率。
射血分数降低的心衰（HFrEF）指南指导的药物治疗（Guideline directed medical therapy, GDMT）的主要推荐药物为包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等在内的“新四联”疗法。但MRA在美国的使用率与RAS系统抑制剂、β受体阻滞剂相比更显著不足，约65%~75%有MRA适应证的患者未得到MRA处方。
电子病历系统（Electronic health record, EHR）工具具有低花费、易推广、可改善药物处方率的特点。EHR可改善GDMT药物处方率，但各EHR的设计和开发具有异质性，最佳EHR提醒方式仍未可知。警示讯号（Alert）及提示信息（Message）为可嵌入EHR内的两种不同类型临床决策支持工具。
图1 警示讯号（Alert） vs 提示信息（Message）
BETTER CARE-HF研究旨在比较两种自动化的、EHR嵌入式工具与常规护理在改善HFrEF患者MRA处方率中的有效性。
BETTER CARE-HF为一项三臂、实效性、集群随机研究。研究纳入了年龄≥18岁、尚无MRA处方且无MRA禁忌证的HFrEF患者。患者按对其随访的心内科医生进行集群随机化（每组60人）。
图2 研究设计
采用迭代开发过程，包括最终用户的半结构化访谈、试点测试和改进；并遵循认知负荷理论、微差理论（Nudge Theory）和临床决策支持系统基本原则；嵌入EHR后自动发送，可实时显示临床数据。
图3 EHR系统内置入的警示讯号界面
图4 EHR系统内置入的提示信息界面
研究包括2211例患者（警示讯号组755例，提示信息组812例，常规治疗组644例），平均年龄72.2岁，平均LVEF 33%，男性（71.4%）和白色人种（68.9%）居多。
新增MRA处方比例分别为：警示讯号组29.6%，提示信息组15.6%，对照组11.7%。警示讯号组MRA处方的比例是对照组的2.53倍[相对风险（RR） 2.53；95%置信区间（CI） 1.77~3.62，P<0.0001）]，并且与提示信息组相比，MRA处方的比例提高了（RR 1.67；95% CI 1.21~2.29，P=0.002）。每增加一例MRA处方需要发送的警示讯号数量为5.6次。
图5 主要终点：新增MRA处方比例
新增β受体阻滞剂、ACEI、ARB或ARNI处方比例分别为：警示讯号组3.4%，提示信息组2.8%，对照组4.2%。三组间无显著差异。
图6 次要终点：新增β受体阻滞剂、ACEI、ARB或ARNI处方比例
相较于提示信息和常规护理，一种自动化、患者特异性的、EHR嵌入式警示讯号可以提高MRA处方的比例。此研究结果突出了EHR嵌入式工具在提高HFrEF的GDMT治疗处方比例方面的潜力。
BETTER CARE-HF为继PROMPT-HF后、ACC大会连续两年针对临床决策支持系统公布的RCT研究，可见在改善HFrEF患者的GDMT中，临床决策系统（CDS）的作用在不断获得重视。其原因首先在于美国已进行了多个质量改善（Quality Improvement，QI）项目，GDMT的使用虽已获得改善，但仍离理想状态存在较大差距，试图通过大型QI项目进一步提升已现疲态，利用如EHR嵌入式的CDS工具等数字医疗新技术成为新的突破口。
这一研究在PROMPT-HF基础上，创新性对比了两种不同的EHR嵌入式工具，即警示讯号与提示信息的作用效果，并指出了警示讯号在提高HFrEF的GDMT治疗处方比例方面的更高潜力，为此后开发类似工具指明了方向。
BETTER CARE-HF主要针对MRA的处方率进行改善。这一选择基于既往QI项目中ACEI/ARB/ARNI与β受体阻滞剂已达较高处方率，进一步改善相对更为困难。与美国处方率情况不同，我国的GDMT应用呈现高MRA处方率、低ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂的情形。既往分析认为，我国的MRA处方率可能与医生普遍将MRA认知为利尿剂而进行处方相关。从改善我国GDMT处方情况来看，ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂可能需要更多关注与提升。
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谢颖主治医师
谢颖，医学博士，主治医师，英国皇家内科医师协会成员。毕业于北京大学医学部，曾于新加坡中央医院、新加坡国立心脏中心工作。
擅长心力衰竭、高血压、高脂血症等常见心脏内科疾病的诊治；主要研究方向为心力衰竭的机制及急、慢性期管理，主持或参加多项相关临床研究，作为Sub-I参与多项心衰领域国际多中心临床试验；在北京市第十二届青年教师教学基本功比赛中获医科类二等奖。
张萍教授
张萍，主任医师，教授，北京清华长庚医院副院长，心血管中心主任。
•擅长心律失常及疑难心血管疾病诊治，特别在心脏性猝死防治及遗传性心律失常的精准治疗、心血管疾病人工智能诊断与管理领域做出过出色的工作。
• 中国生物工程学会心律学分会副主任委员、中华医学会心血管病分会委员兼信息学组组长、中国医师协会心力衰竭工作委员会副主任委员、海峡两岸医药技术交流协会心血管病分会副主任委员、中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会委员兼秘书长、中国医促会心律心电分会副主任委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、 全国医药卫生产业协会慢病分会主任委员等。
• 《中华心脏与心律电子杂志》、《ESC cardiovascular》副主编、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》、《中国起搏与电生理杂志》、《中华心力衰竭与心肌病杂志（电子版）》、《中华老年多器官杂志》、《临床心电学杂志》、《PACE》、《Cardiology Discovery》编委。
• 曾获得国家自然科学基金、国家重点研发计划、十二五科技支撑项目、973子课题等基金资助。先后获得教育部自然科学奖、北京市科技进步奖、中华医学科技奖、华夏医学奖等。
• 曾获得国务院政府特殊津贴、“人民好医生”“白求恩式好医生”“中国杰出起搏贡献奖”“21世纪中国心电贡献奖”。